[일상 Issue] 국민건강보험 본인부담상한제 의료비 환급 신청 절차 지급방식 적용 예시 사례

보건복지부와 국민건강보험공단에 따르면 8월 24일부터 본인부담상한제를 시행합니다.

 

■ 본인부담상한제란?

 

본인부담상한제는 과도한 의료비로 인한 경제적 부담을 덜기 위해 1년간 본인부담금 총액이 소득분위에 따른 상한액(2021년 기준 81만~584만원)을 넘는 경우 초과 금액을 국민건강보험공단이 돌려주는 제도인데요. 24일부터 2021년도 개인별 본인부담상한액을 확정하고 초과금 지급 절차를 시작한다고 합니다.

 

■ 얼마를 돌려주나요?

정부는 지난해 자신의 소득보다 의료비를 더 많이 쓴 약 175만명에게 총 2조3860억원을 돌려줍니다. 1인당 평균 136만원 가량 지급될 전망입니다. 본인부담상한액은 10개 소득분위에 따라 달라지는데, 소득분위가 높을수록 상한액이 올라갑니다. 상한액은 1인당 81만원(소득 1분위)에서 584만원(소득 10분위)까지입니다.

 

본인부담금이 본인부담상한액 최고액인 584만 원을 이미 초과해 소득 수준에 따른 개인별 상한액 확정 전에라도 초과금 지급이 필요한 23만 1563명에게는 6418억 원을 올해 미리 지급했습니다. 개인별 본인부담상한액 확정으로 지급 결정된 151만 8268명, 1조 7442억 원은 개인별 신청을 받아 지급할 예정입니다. 수혜자 중에서는 소득하위 50% 이하가 83.9%(146만 7741명)이며, 65세 이상이 52.6%(92만 197명)입니다. 지급액 비율은 각각 68.4%(1조 6340억원), 64.5%(1조 5386억원)입니다.

 

이번 지급 대상자는 전년도 대비 8만9천188명(5.4%) 늘었고, 지급액은 1천389억원(6.2%) 증가했습니다. 코로나19 장기화로 경증·외래 진료가 감소해 지급액 증가율이 전년(12.2%)보다 둔화됐습니다.

 

■ 신청은 어떻게 하죠?

국민건강보험공단은 지급 대상자에게 24일부터 본인부담상한액 초과금 지급신청 안내문(신청서 포함)을 순차적으로 발송할 계획입니다. 안내문을 받은 지급대상자는 인터넷(www.nhis.or.kr), 팩스, 전화(☎1577-1000), 우편 등을 통해 본인 명의의 계좌로 지급해 줄 것을 국민건강보험공단 홈페이지, 'The건강보험' 어플리케이션, 전화로 신청하면 됩니다.

 

단, 치매, 의식불명 등 부득이한 경우 가족이나 다른사람의 은행계좌로 지급 신청할 수 있으나 진단서, 가족관계 증명서, 위임장 등의 추가 증빙서류가 필요하므로 자세한 사항은 고객센터나 국민건강보험공단 지사로 문의 후 신청하시기 바랍니다.

 

조회 및 신청방식은 ① 국민건강보험 홈페이지 방문  ② '민원여기요' 클릭  ③ '개인민원' 클릭 

④ '환급금(지원금) 조회/신청'  ⑤ '공동/금융 인증서' 로그인  ⑥ 본인 환급금 확인 입니다.

 

☞ 아래 링크 참조

 

국민건강보험

 

그리고 건강보험이 적용되지 않는 MRI비용, 상급병실료 차액, 본인부담액 전액을 환자가 부담하는 진료비, 기타 비급여 진료비, 보험료 체납 후 진료, 선별급여 대상인 본인부담금, 2-3인실 입원료, 추나요법(한방) 및 임플란트의 본인일부부담금 등은 본인부담상한액 산정 시 연간 본인부담총액에서 제외되며, 진료를 받은 사람의 고의 또는 중대한 과실로 인한 사고로 진료를 받은 경우 제3자의 행위로 인한 진료, 병원의 착오 청구, 국고 및 지자체 등의 의료비 지원과 중복된 상한제 사후환급금 등이 확인 될 경우 이미 지급해 드린 금액의 전부 또는 일부 금액에 대하여 환수 고지 할 수 있습니다.

■ 적용 예시

  * 예시 1)

    가입자가 2021. 1 . 1 ~ 12. 31까지 여러 병원에서 건강보험 본인부담금 770만원(A병원 500만원, B병원 200만원,

    C약국 70만원)을 부담하고 가입자의 보험료 수준이 하위 50%에 해당되는 경우 상한액사후환급금은?

    (단, 요양병원 입원일수 120일 이상)

    환급내용 : 770만원 (본인부담금) - 212만원(본인부담상한액) = 558만원(사후환급금)

 

  * 예시 2)

    가입자가 2021. 1 . 1 ~ 12. 31까지 여러 병원에서 건강보험 본인부담금 550만원(A병원 400만원, B병원 100만원,

    C약국 50만원)을 부담하고 가입자의 보험료 수준이 하위 10%에 해당되는 경우 상한액사후환급금은?

    (단, 요양병원 입원일수 120일 미만)

    환급내용 : 550만원 (본인부담금) - 212만원(본인부담상한액) = 558만원(사후환급금)

 

■ 지급 방식은?

사전 급여	사후 급여
동일한 병원에서 진료를 받고 발생한 의료비의 총 금액이 상한액의 최고 수준을 넘어가는 경우에 환자가 최대 584만원(2021년 기준)을 먼저 병원에 지불하고 나머지 추가 비용에 대해서 병원이 공단에 직접 청구하는 방식 종합병원에서 비용이 많이 발생하는 수술을 진행할 경우와 요양일수가 많다면 이 방식을 이용하게 됩니다.	환자가 개인별 본인부담상한액을 초과하여 의료비를 지출한 경우에 그 초과금을 건강보험 공단이 환자에게 직접 지급하는 방식으로 당해 연도의 초과금을 다음해 8월말경에 최종 합산하여 환급